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FORMULAIRE D'INSCRIPTION PROG. AQUATIQUES- INFORMATION SUR LE PARTICIPANT
INFORMATION SUR LE PARTICIPANT
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DATE DE NAISSANCE
mois/jour/an
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ÂGE
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NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE
 
DATE D'ÉXPIRATION
 
RENSEIGNEMENT MÉDICAUX DU PARTICIPANT
ÉPILEPSIE
 HÉMOPHILIE
 TROUBLE D'AUDITION
 DIABÈTE
HYPERACTIVITÉ
 ASTHME
 TROUBLE DE VISION
 ALLERGIES
AUTRES S.V.P. SPÉCIFIER 
EST-CE QUE VOUS (VOTRE ENFANT) PREND DES MÉDICAMENTS RÉGULIÈREMENT?
OUI
NON
SI OUI, SPÉCIFIEZ
 
AQUABÉBÉ
 
ÉQUIPE JUNIOR DE NATATION
 
CLUB DES MAÎTRES
 
COURS PRIVÉS*
*Les non-membres doivent payé les frais d'entrée.
 
MÉDAILLE DE BRONZE
 
CROIX DE BRONZE
 
MONITEUR EN SAUVETAGE
 
RECERTIFICATION DE SAUVETEUR NATIONAL
 
FORME PHYSIQUE POUR LE SAUVETAGE
 
STATUT
*  
MODE DE PAIEMENT
Prendre note que le paiement est nécessaire pour valider l'inscription. La TPS et la TVQ seront rajoutées aux prix.
*  
NUMÉRO DE MEMBRE
Paiement par chèque, argent ou carte de crédit, veuillez-vous présenter à la réception du MAA pour terminer votre inscription.
 
MÈRE
Ces champs sont obligatoires pour les participants de 18 ans et moins.
PÈRE
COMMENTAIRES :
 
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Si vous souhaitez recevoir des nouvelles du programme aquatiques ainsi que les dates d'inscription.
* Oui
Non
POLITIQUE DU PROGRAMME AQUATIQUE
J’accepte(mon enfant) de participer aux activités du programme aquatique. J’accepte de me conformer aux règlements du Club Sportif MAA. Toute activité peut être annulée, et ce sans préavis pour faute d’inscription. Après la première semaine de cours, aucun remboursement ne sera accordé.
* J'ACCEPTE
DATE
mois/jour/an
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  * Les champs indiqués par un astérisque sont obligatoire.